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异位妊娠与输卵管/卵巢绒毛膜癌的鉴别_电视剧

来源:http://www.52xinzhang.com  日期:2019-05-17

  输卵管/卵巢绒毛膜癌(绒癌)是一种高度恶性改变的滋养细胞肿瘤(GTT),临床少见,多数为妊娠性绒癌(又名继发性绒癌),非妊娠性绒癌(又名原发性绒癌)罕见。因与异位妊娠症状相似,临床表现不典型,易与异位妊娠混淆。基于缺乏大宗临床病例研究和循证医学证据,临床医生对于该罕(少)见疾病认识不足,往往导致误诊或漏诊,致使治疗推迟甚至肿瘤转移,影响预后。如何进行鉴别诊断,更好地认识、治疗这类疾病,近年来越发引起广大妇产科医生的重视。

  1.流行病学及发病特点

异位妊娠与输卵管/卵巢绒毛膜癌的鉴别_电视剧

  1.1 输卵管绒癌 输卵管绒癌是异位绒癌的一种,可以是原发性,亦可为继发性。原发性罕见,而继发性则系输卵管妊娠基础上发生的恶变,无疑属妊娠性绒癌的一种。发病年龄16~56岁,平均为33岁。多数患者临床表现为异位妊娠,少数发生于体外受精及输卵管绝育术后,也可与宫内妊娠伴行发生。据报道,输卵管绒癌的发病率约为1.5/106。

  有研究显示,原发性输卵管绒癌的发病机制可能是输卵管上皮染色体发生数目、结构的突变所形成。继发性输卵管绒癌的发生,可能因输卵管妊娠时局部血运丰富,管腔细、肌层薄导致异常增生的滋养细胞侵袭输卵管壁及滋养血管,在此基础上发生细胞突变所形成。此类情况伴随的输卵管穿孔出血,更易误诊为输卵管异位妊娠。无论原发抑或继发性输卵管绒癌,共同特点是早期易发生转移和扩散,其中肺转移占首位,其次是宫旁。疾病的突出特点是病程短、期别晚、进展快等。Horn等报道,75%的输卵管绒癌病例在初次诊断时已有转移。

  1.2 卵巢绒癌 卵巢绒癌根据来源也分为两种:一种是继发于卵巢异位妊娠或卵巢葡萄胎之后,通常称为“继发性绒癌”或“妊娠性绒癌”,主要发生于育龄妇女,系妊娠滋养细胞恶变而成。另一种则为卵巢生殖细胞发生恶变所致,多发生于儿童、未婚或绝经后女性,通常称为“原发性绒癌”或“非妊娠性绒癌”。原发性卵巢绒癌常与其他肿瘤成分并存,如内胚窦瘤、畸胎瘤、无性细胞瘤及精原细胞瘤等,该类绒癌具有恶性程度极高,转移早,尤其早期易血行转移到肺、肝、脑、骨、阴道及其他器官的特点。卵巢原发性绒癌临床罕见,发病率为1/(3.8×108),患者年龄分布为7个月至35岁,平均约13岁。

  2.临床表现

  66%的输卵管/卵巢绒癌与异位妊娠症状相似,临床表现不典型,易与异位妊娠混淆,常表现为:(1)停经史、下腹痛、异常阴道流血。(2)附件区包块。(3)子宫体积增大。(4)诊刮未见绒毛组织。(5)急腹症表现。(6)辅助检查:超声提示无宫内妊娠物及宫壁病灶,血hCG水平异常升高。

  虽然输卵管/卵巢绒癌可继发于异位妊娠,但与异位妊娠的共存者非常罕见。Boynukalin等报道1例38岁患者,可疑“异位妊娠”入院,血β-hCG水平为1.5 kU/L。经阴道超声和手术后,明确了输卵管妊娠和原发性输卵管绒癌的病理诊断。Rettenmaier等报道1例可疑“异位妊娠破裂”而行手术治疗的32岁女性,血β-hCG为4759 U/L,手术切除患侧输卵管,病理评估提示异位妊娠并发输卵管绒癌。

  3.异位妊娠与输卵管/卵巢绒癌鉴别诊断

  3.1 辅助检查 (1) 血β-hCG水平测定:异位妊娠和输卵管/卵巢绒癌患者血β-hCG均升高,但输卵管/卵巢绒癌患者在“停经”后的很短时间内血β-hCG即异常升高,而异位妊娠血β-hCG极少超过10 kU/L。为此,Nayama等认为,异位妊娠血β-hCG>50 kU/L的可能性小于0.1%。有鉴于此,对血β-hCG异常升高的“异位妊娠”者,需警惕输卵管/卵巢绒癌的可能。(2) MRI、经阴道超声及彩色多普勒检查:影像学检查在输卵管/卵巢绒癌的诊断中发挥重要作用。异位妊娠和输卵管/卵巢绒癌患者超声均可能出现附件区肿物,但异位妊娠附件区包块血流信号多位于肿物周边,内部多无血流信号;输卵管/卵巢绒癌动静脉血流信号均丰富,可用以鉴别。(3) 腹腔镜检查:腹腔镜检查对于鉴别异位妊娠具有独特优越性,可以同时获取组织病理标本。Heo等认为,诊断性腹腔镜检查可以作为鉴别原发性卵巢绒癌与伴发血清hCG升高的其他疾病尤其是异位妊娠的金标准。(4)组织学p57kp2染色和DNA多态性分析:Nakayama等应用p57kp2染色和DNA多态性分析技术进行病因学探索,认为该技术联合运用可有效鉴别妊娠性和非妊娠性绒癌。 Fisher等最早提出对肿瘤基因组进行多态性分析,即采用特异位点的微卫星探针进行DNA限制性片段长度多肽性(RFLP)的分析,并与取自患者及其配偶的血样进行比较,如果肿瘤成分仅来自患者本身,则可明确为原发非妊娠性绒癌,反之,则为妊娠性绒癌。(5)子宫内膜活检:可鉴别妊娠性绒癌与非妊娠性绒癌,显微镜下蜕膜基质分解、腺体处于非活动状态提示为非妊娠性绒癌。(6)组织病理学检查:是诊断绒癌的金标准。肉眼可见输卵管/卵巢增粗或包块,紫蓝色,多数伴有破口,剖视可见瘤组织为暗红色,常伴出血、坏死及感染,未见明显绒毛组织。镜检为增生与分化不良的滋养细胞排列成片状浸入肌层,伴大量出血及坏死,无绒毛结构。

  3.2 鉴别要点 综合大量散在病案报道,多数误诊的病例在术前、术中及术后存有一些未被重视的异常迹象,提请临床医师警惕及审慎考虑这些因素,或有助于及时准确的诊断。

  3.2.1 术前 当生育期女性表现为停经、腹痛、血hCG水平异常升高和盆腔包块时,除考虑常见的异位妊娠外,需谨慎排除输卵管/卵巢绒癌。当临床表现为hCG异常升高的非活胎异位妊娠,应警惕输卵管/卵巢绒癌可能;对暂时不能明确诊断者,需严密动态监测血hCG水平,利用相关排除性检查如胸部及颅脑CT、子宫内膜活检等辅助手段,做到有的放矢。

  3.2.2 术中 如采取上述监测手段仍无法明确,必要时及早开腹或腹腔镜探查,注意仔细检查病灶部位。当血hCG水平异常增高,同时病灶中未见绒毛,应高度怀疑输卵管/卵巢绒癌,并建议冰冻切片检查。

  3.2.3 术后 组织学病理诊断是确诊的金标准,术后严密随防血hCG的变化,及时预警复发及耐药。

  4.治疗

  对于血hCG异常升高,或拟诊“异位妊娠”而行药物保守治疗后hCG的变化不符合疾病转归规律者,在完善胸部和颅脑CT及子宫内膜活检等相关辅助检查后,建议适时进行腹腔镜检查。术中应仔细、全面探查盆腹腔器官,避免医源性肿瘤播散。

  4.1 妊娠性绒癌 目前对于妊娠性绒癌的治疗,尚无统一标准,多主张采用化疗为主,手术为辅的综合治疗。研究表明,手术后辅以化疗可以缩短化疗的疗程,减少化疗药物的剂量强度,降低化疗副反应。对于无转移、早期或有生育要求者可行输卵管、卵巢或患侧附件切除术,以保留其生育功能,术后辅以化疗;对于有转移、晚期或无生育要求者可行全子宫+双附件切除术+转移灶切除术,术后尽早、足量、规范化疗。妊娠性绒癌对化疗敏感,甚至对晚期患者,给予规范的化疗仍可获得良好的预后。

  4.2 非妊娠性绒癌 非妊娠性绒癌对化疗敏感性较妊娠性绒癌差,易于复发,处理方式与原则存有争议。

  Larish等提出,对于非妊娠性绒癌的治疗,手术治疗是必要手段,但往往因瘤体较大,肿瘤恶性程度高,转移和侵犯部位广泛,建议术前给予多疗程化疗,待血hCG近正常,肿瘤负荷减少后行根治性手术,以减少化疗疗程,降低复发。Choi等汇总分析了7例不同作者报道的卵巢非妊娠性绒癌,发现手术联合术后化疗预后较好。Exman等报道,卵巢非妊娠性绒癌可按照卵巢恶性肿瘤的手术原则,实施细胞减灭术辅以术后BEP(博来霉素、依托泊苷、顺铂)方案化疗。Heo等认为,非妊娠性绒癌通常发生在儿童和青春期,年轻患者可考虑行保留生育功能的全面分期手术,即使晚期以及不能保留双侧卵巢的患者,仍可以考虑行保留子宫的手术,待日后供卵受孕。晚期绝经后患者或双侧卵巢受累,可考虑子宫切除术及双侧输卵管、卵巢切除及全面分期手术。系统性淋巴清扫在非妊娠性绒癌手术治疗中的价值尚无共识。Colombo等建议,只有存在肿大淋巴结或淋巴结可疑转移的情况下,实施淋巴结切除术。

  4.3 化疗方案的选择 有学者提出,对输卵管/卵巢绒癌患者的处理应依据FIGO2000滋养细胞肿瘤的分期及预后评分标准进行分期及预后评分,化疗方案可参照GTT的治疗方案。然而FIGO评分系统适合子宫病变,输卵管/卵巢绒癌在运用该预后评分系统时,会存在一些难以界定的问题,所以化疗方案亦不便于做统一界定。Karaman等报道1例31岁女性,因可疑“异位妊娠破裂”行手术治疗,术前血β-hCG为 29 251.4 U/L,术后病理为原发性输卵管绒癌,FIGO分期为Ⅰ期,给予3个疗程单药甲氨蝶呤化疗,预后良好。近年有研究发现,PVB(顺铂、长春新碱、博来霉素)、PEB(顺铂、依托泊苷、博来霉素)等联合化疗方案疗效明显,可以减少神经毒性并增加反应率。EMA/CO(依托泊苷+甲氨蝶呤+放线菌素D/长春新碱+环磷酰胺)治疗高危及耐药输卵管/卵巢绒癌疗效显著。Mundkur等报道1例26岁女性,开腹手术分期为Ⅲ期,WHO评分为15分的输卵管转移性妊娠性绒癌,接受8个疗程的EMA/CO方案化疗,预后良好。王秀芬等报道1例49岁女性,因“可疑异位妊娠”行手术治疗,术前β-hCG为123 466 U/L,病理提示输卵管绒癌,术后给予“氟尿嘧啶+更生霉素”联合化疗4个周期,血β-hCG下降不理想,改行PEB方案化疗3个周期,预后良好。Heo等报道1例12岁“可疑异位妊娠”患者,术前血β-hCG为20 257 U/L,行腹腔镜手术,FIGO分期为ⅠA期,病理为原发性卵巢绒癌,接受6个疗程的PEB方案,预后良好,随访14个月无复发。为此有学者提出,对于完成全面手术的患者,以PEB方案统一代替PVB方案。

  5.随访

  目前国内外普遍采用血清β-hCG水平作为疗效判定的主要标准。但血清β-hCG达到正常值并不等同于滋养细胞均已被清除,通常将血清β-hCG≤2 U/L作为滋养细胞肿瘤治疗的正常值。但据预实验研究,体内存在105个滋养细胞,血清内方能测得1U/L的hCG。因此主张巩固化疗作为血清β-hCG正常后的必须选项。一般主张低危患者巩固1~2个疗程,高危患者巩固2~4个疗程。出院后做好门诊随访工作,目前对于随访时限尚无统一规定。Mehrotra等提出需终身监测血hCG水平。有学者则认为至少接受5年的跟踪监测,前2年内每3个月检测1次血β-hCG水平。影像学随访持续2年。国内学者推荐定期随访血hCG水平及影像学检查,前5年定期监测血hCG水平,5年以后每年监测1次血hCG水平直至终身,对于有生育要求者,化疗结束1年后随访血hCG水平正常者,可解除避孕。

  6.结语

  输卵管/卵巢绒癌虽然少见,误诊为异位妊娠者比比皆是,适时的血hCG水平监测,必要的胸部和颅脑CT检查、子宫内膜活检及超声多普勒血流检测等辅助手段均有助于鉴别诊断。对于难以确诊者,开腹或腹腔镜探查获取组织病理学依据,是诊断输卵管/卵巢绒癌的金标准。在异位妊娠诊治临床工作中,只有高度警惕这类疾病存在的可能性,方可做到早期发现,早期诊断,减少误诊及漏诊率,从而改善患者的预后。(参考文献略)